Краснуха и синдром врожденной краснухи: некоторые факты

Органы здравоохранения настаивают на том, чтобы моновакцины против кори, паротита и краснухи были изъяты из практики вакцинопрофилактики в Великобритании. Этим они действительно вынуждают родителей, которые серьезно обеспокоены опасностью вакцины MMR, не прививать своих детей вообще. Так как уровень вакцинации снизился и опасность вспышки кори стала актуальной, медицинские чиновники винят в этом Эндрю Вейкфилда (Andrew Wakefield) и его исследование . Очевидно, что никто не упоминает о том факте, что доктор Вейкфилд всегда поддерживал вакцинацию против кори, паротита и краснухи детей в возрасте одного года, и что он советовал, чтобы родители имели возможность выбрать моновакцину, наряду с вакциной MMR.

В одном из последних интервью в поддержку вакцины MMR д-р Симон Марч (Simon Murch) заявил об опасности вспышки краснухи, в результате чего возрастет и количество случаев синдрома врожденной краснухи (СВК). Это знаменует собой новый этап в деле о вакцине. Совершенно ясно, что теперь медчиновники найдут пострадавшую семью, где есть ребенок с СВК, чтобы продемонстрировать весь ужас этой болезни. Беспокоясь о судьбе этих детей, я свидетельствую, что СВК является страшной болезнью, и что мы обязаны сделать все возможное для ее предупреждения. С другой стороны, аутизм так же страшен как СВК, он поражает ребенка и его семью. Существует лишь одно отличие: на данный момент аутизм в Англии по довольно скромным оценкам превышает СВК в 5000 раз. Так что, если журналисты собираются взять интервью у родителей ребенка с СВК, единственным справедливым шагом будет описание историй соответствующего числа семей, которые столкнулись с регрессивным аутизмом, и которые наблюдали, как исчезало здоровье их совершенно нормальных до того малышей. Мы должны помнить, что в 2002 г. в Калифорнии (с населением в 34,5 миллиона человек) ДЕСЯТЬ новых случаев аутизма регистрировалось ежедневно.

Если бы моновалентные вакцины были доступны два года назад (как советовал Вейкфилд), и если бы в Соединенном Королевстве в ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА после прививки коревой моновакциной использовали моновакцину от краснухи для вакцинации каждого ребенка, сейчас бы уровень охвата прививками против кори и краснухи был бы 95%. Медчиновники вполне могли бы выбрать и меньший отрезок для анализа. В конце концов, моновакцины уже применялись каждые 3 месяца до внедрения вакцины MMR.

В такой небольшой заметке я не могу сделать полный обзор частоты СВК в Великобритании. Следующая информация взята из материалов Центра по профилактике и контролю заболеваний (CDC), "Эпидемиология и предотвращение вакциноуправляемых болезней", 5-ое издание (1999), начиная со стр. 176., под редакцией Atkinson W., Humison S., Wolfe C. и Nelson R.

"Краснуха и синдром врожденной краснухи стали официально регистрироваться в 1966 г. Самое большое число случаев краснухи за год в США было в 1969 году, тогда было зарегистрировано 57 686 заболеваний (58 случаев на 100 000 населения). После лицензирования вакцины в 1969 г. частота заболевания краснухой резко упала. К 1983 г. ежегодно регистрировалось менее 1000 случаев (<0.5 случаев на 100 000 населения). Умеренный рост краснухи был в 1990-1991 годах, главным образом из-за вспышек в Калифорнии (1990) и среди амманнитов в Пенсильвании (1991).

До настоящего времени не было доминирующей возрастной группы при заболевании краснухой. С 1982 до 1992 г. около 30% от общего числа заболевших регистрировалось в каждой из следующих трех групп: дети младше 5 лет, от 5 до 19 лет и от 20 до 39 лет. Взрослые старше 40 лет обычно составляли менее 10 % от общего числа заболевших. Однако с 1994 г. взрослые от 20 до 39 лет стали насчитывать более половины случаев. В 1997 г. данная возрастная группа насчитывала 77% от всех зарегистрированных случаев. Большинство заболевших краснухой в этой возрастной группе были рождены за пределами США, в тех местах, где прививка от краснухи не входит в календарь прививок.

До введения прививки эпидемии краснухи повторялись каждые 6-9 лет, включая последнюю крупную эпидемию в США в 1964-1965 годах. С момента введения вакцины в 1969 году больше не было многочисленных эпидемий….

Наблюдение за СВК ведется Национальным реестром СВК согласно Национальной программе иммунизации. Самое большое число зарегистрированных в реестре случаев СВК было в 1970 г. (67 случаев). В среднем 5-6 случаев СВК регистрировалось ежегодно с 1980 г.

Количество сообщения о краснухе последовательно и значительно уменьшается с тех пор, как стали использовать вакцину; доля случаев СВК также уменьшается вместе с краснухой с середины 70-х годов. Спад частоты СВК с середины 1970-х произошел благодаря повышению охвата прививками восприимчивых подростков и совершеннолетних, особенно молодых женщин.

Вспышки краснухи всегда ведут к увеличению СВК. Вспышки в Калифорнии и Пенсильвании в 1990-1991 годах привели к 25 случаям СВК в 1990 и к 33 в 1991 г. Пока сообщалось о 9 случаях СВК в 1997 г. Матери всех этих детей были рождены за пределами США, в основном в Латинской Америке и на Карибских островах, где прививка против краснухи не входит в календарь прививок".

Население США составляло 248,5 миллионов человек в 1990 г. и 281,4 миллиона в 2000 г. Население Великобритании было 57 миллионов в 1990 г. и 59 миллионов в 2000 г. Приняв, что население Соединенного Королевства составляет более четверти от населения США и что частота краснухи и СВК примерно одинакова в обеих странах, вполне возможно, что перед введением краснушной вакцины в практику в Великобритании было около 13000-14000 случаев краснухи и 15-16 случаев СВК в год. Тогда 33 случая СВК в один из годов (1991), самое большое количество СВК после лицензирования вакцины в США, могут быть переведены в 6 случаев в один из годов в Великобритании, а обобщенные 6-7 случаев в год в Америке стали бы одним-двумя случаями в среднем в Великобритании; в США в 1995 г. было 4, а в 1996 г. -2 случая СВК. Я совершенно уверен, что и ОДИН случай СВК в год - это очень много.

Следующее утверждение важно: "С 1982 до 1992 года около 30% от общего числа заболевших регистрировалось в каждой из следующих трех групп: дети младше 5 лет, от 5 до 19 лет и от 20 до 39 лет. Взрослые старше 40 лет обычно составляли менее 10% от общего числа заболевших. Однако, с 1994 г. взрослые от 20 до 39 лет стали насчитывать более половины случаев. В 1997 г. данная возрастная группа представляла собой 77% от всех зарегистрированных случаев. Большинство заболевших краснухой из этой возрастной группы были рождены за пределами США, в тех местах, где прививка от краснухи не входит в календарь прививок". Какой бы ни была причина, настораживает тот факт, что краснухой - детской болезнью - сейчас все чаще болеют восприимчивые женщины. Можно утверждать, что если бы эти женщины из этой группы заразились краснухой в детстве, когда болезнь протекает довольно легко, они бы приобрели надежный пожизненный иммунитет. Это подтверждается тем, что в 1969 г., когда была лицензирована краснушная вакцина, на 57 686 зарегистрированных случаев краснухи пришлось 62 случая СВК (0,1%), тогда как в 1997 г. - 181 и 9 (5%) соответственно.

В греческом исследовании, проведенном Panagiotopoulos T. и др. , опубликованном в "Британском медицинском журнале" (BMJ 1999;319:1462-1467), говорится:

- MMR применятся для вакцинации детей в Греции с 1975 г.
- В 1993 г. частота краснухи у совершеннолетних была самой высокой за последние годы
- В том же году было зарегистрировано 25 серологически подтвержденных случаев СВК (24,6 на 100 000 новорожденных, самое большое количество начиная с 1950 г.)
- "При низком охвате прививками иммунизация против краснухи мальчиков и девочек в возрасте одного года несет теоретический риск увеличения числа СВК" , - пишут авторы.

На с. 175 все той же публикации Центра по профилактике и контролю заболеваний (CDC), указанной ранее, авторы утверждают, что на данный момент "До 85% младенцев, инфицированных в первом триместре беременности, после рождения будут поражены болезнью" . Но неясно, о чем говорят авторы, о СВК или о других менее серьезных осложнениях. Педиатры старшего поколения, включая меня, не наблюдали 80-85% страдающих СВК детей, родившихся у матерей, которые переболели краснухой в первом триместре беременности. В конце 50-х годов говорилось о примерно 25%, и мы думали, что этот процент ужасен.

Следующее исчерпывающее исследование краснухи у датских беременных женщин (1975 – 1984), проведенное Маргарет Митч, было опубликовано в Датском медицинском бюллетене в марте 1987 года (34:46-49). Это одно из самых больших исследований когда-либо проводимых и оно показывает как отличалась клиническая картина всего лишь несколько лет назад. Полученные результаты отражены в следующей таблице, опубликованной в « WAVES », ( т. 11, № 4, стр. 21)

Риск краснухи для беременных женщин

(Датский медицинский бюллетень (Danish Medical Bulletin) за март 1987 г.)

Исследование результатов беременности 1346 женщин с серологически подтверждённым диагнозом краснухи в период между 1975 и 1984 гг.

Выводы датского исследования:

- Не все плоды инфицируются. (21.34%)

- Не все инфицированные плоды имеют пороки развития.

ПРИМЕЧАНИЕ: Вышеприведенная таблица была дана в качестве исторической справки о частоте СВК в Дании с 1975 по 1984 годы. Она не относится к современному положению в Великобритании и США. Вполне возможно, как говорилось выше, что сейчас СВК встречается пропорционально более часто.

Мы часто слышим один из доводов, что годовалые дети должны быть привиты, в противном случае они могут заболеть краснухой и заразить восприимчивую беременную маму либо учительницу. Ясно, что самым лучшим способом предупреждения данной опасной ситуации является проверка того, что взрослая женщина имеет иммунитет, а не все дети вокруг.

Восприимчивые беременные женщины в критический первый триместр могут сталкиваться не только с детьми, но и с инфицированными взрослыми и, в частности, с медицинскими работниками. Характеристика подобного риска дана в следующем отрывке из исследования д-ра Уолтера Оренштейна (Dr. Walter Orenstein), нынешнего руководителя Программы иммунизации Центра по профилактике и контролю заболеваний (CDC):

Вакцина против краснухи и восприимчивые больничные работники. Низкая активность врачей. Orenstein WA, Heseltine PN, LeGagnoux SJ, Portnoy B.

Серологическое исследование 2 456 работников Окружного медицинского центра при университете Южной Калифорнии в Лос-Анджелесе показало, что 345 (14%) человек были восприимчивы к краснухе. Из их числа 197 серонегативных отказались от участия в программе вакцинации, 105 (53,3%) были привиты. Более того, лишь один из 11 восприимчивых акушеров-гинекологов был привит. 38 серонегативных участников исследования, которые были привиты краснушной вакциной (серия RA 27/3 ) были проверены через 4-6 недель после вакцинации и их сравнили с 32 невакцинированными участниками, входящими в контрольную группу серопозитивных. Хотя процент побочных реакций составлял 50% среди вакцинированных и 3% в контрольной группе, каждый вакцинированный потерял в среднем одну пятую рабочего дня, в сравнении с одной десятой рабочего дня в контрольной группе. Высокий уровень восприимчивых к краснухе медицинских работников говорит о необходимости проведения скрининга. Хотя побочные реакции на вакцину распространены, они, как правило, легкие. Должны быть найдены средства, чтобы обеспечить большее одобрение вакцинации среди медработников. PMID: 7463660, UI: 81120098 JAMA 1981 Feb 20;245(7):711-3

Хотя настойчиво советуют, чтобы все матери имели иммунитет к краснухе, материнский иммунитет не всегда гарантирует, что ребенок не заболеет СВК:

"Двое детей заболели врожденной краснухой тогда, когда по результатам анализов их матери имели удовлетворительный иммунитет к краснухе перед беременностью. У одного ребенка были серьезно поражены сердце и мозг, он страдал глухотой и отставал в физическом развитии, у него развилась катаракта и краснушная ретинопатия. У второго ребенка был паралич слухового нерва средней тяжести и небольшое понижение зрения из-за краснушной ретинопатии".
Bott LM, Eizenberg DH. Aust N Z J Ophthalmol 1991 Nov;19(4):291-3

"Мы сообщаем о случае пациентки, у которой была субклиническая краснушная инфекция в первом триместре беременности, в результате чего родился ребенок, страдающий СВК. Женщина была привита живой инактивированной вакциной (Cendevax) почти за три года до беременности, с последующим подтвержденным повышением титра антител к краснухе от 1:10 до 1:80".
Bott LM, Eizenberg DH. Med J Aust 1982 Jun 12;1(12):514-5

"Было обнаружено, что девочка 2,5 лет страдает СВК. У нее была микроцефалия, незначительная задержка в развитии, частичный паралич слухового нерва и атрофия мозжечка. Титры антител к краснухе составляли 1:256 и 1:512 (только IgG). Но она никогда не болела краснухой и никогда не была вакцинирована против нее. Мать была привита против краснухи за 4 года до ее беременности этой девочкой, и через два года титр антител в крови составлял 1:32 и 1:64. Она не контактировала с инфекцией и не болела краснухой во время беременности".
Miron D, On A, Harefuah 1992 Mar 1;122(5):291-3

"Не проводилось ни одного исследования населения по оценке эффективности скрининга и вакцинации восприимчивых людей с целью уменьшения частоты СВК. Из 21 случая СВК, зарегистрированных в США в 1990 г., 71% матерей были серопозитивными, и 43% сообщили о прививках в прошлом".
Carolyn DiGuiseppi, MD, MPH, US Preventive Services Task Force. January 1994

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

	Краснуха является довольно легкой детской болезнью
	Должна быть поддержана вакцинация против краснухи в подходящем возрасте
	Практика прививания краснушной моновакциной через 2 месяца или 6 месяцев после прививки коревой моновакцины была очень хорошо принята
	Возобновление данной практики может быть на пользу тем, кто обеспокоен опасностью MMR
	Большинство родителей также смогут выбрать тривакцину MMR для своих детей. Перевод Марии Бука (Минск)

F. Edward Yazbak, MD, FAAP TL Autism Research Falmouth, MA 02540 VACCINATION, RUBELLA AND CONGENITAL RUBELLA SYNDROME