Есть ли смысл в рентгеновском обследовании грудных молочных желез с целью ранней диагностики рака?
Точка зрения некоторых экспертов Швейцарского Медицинского Совета

В январе 2013 г. Швейцарскому Медицинскому Совету – независимой инициативе оценки медицинских технологий под эгидой Швейцарской Медицинской Ассоциации и Швейцарской Академии Медицинских Наук было поручено подготовить обзор научной литературы, посвящённой маммографии (маммография – рентгеновское обследование грудных молочных желез женщин с целью ранней диагностики рака груди, - М.Э.).
Мы оба – специалисты в области медицинской этики и клинической эпидемиологии – были теми членами группы экспертов, которые оценивали данные о применении маммографии и её последствий. Другими членами этой группы являлись: клинический фармаколог, хирург-онколог, ученый в области медсестринского дела (nurse scientist), юрист и экономист.

Когда мы приступили к изучению проблемы, мы, конечно, были осведомлены о полемике, которая сопровождает использование маммографии в течение последних 10-15 лет. Однако, когда мы проанализировали доступные факты результатов использования и последствий применения этого метода, у нас возникло чувство серьёзной тревоги.

Во-первых, мы обнаружили, что продолжающиеся в настоящее время дебаты, базируются, преимущественно, на повторном анализе тех же старых исследований, первое из которых было проведено более 50-ти лет назад в Нью-Йорке, а последнее – в 1991 г. в Великобритании.
Ни одно из этих исследований не было начато в эпоху современных методов лечения рака молочной железы, разительно улучшивших прогноз для женщин, страдающих раком груди.

Во-вторых, мы были поражены тем, насколько сомнительным было утверждение о том, что польза от маммографии перевешивает вред, причиняемый ею. Относительное снижение, примерно на 20%, риска смертности от рака молочной железы, связанное с маммографией, даётся ценой диагностического каскада повторных маммографий, последующих биопсий и гипердиагностики рака молочной железы – рака, который бы никогда клинически не проявился.
Недавно опубликованное в Канаде исследование, посвящённое расширенному изучению результатов использования маммографии в национальном масштабе (Canadian National Breast Screening Study), вероятно, позволит достаточно надёжно оценить степень распространения гипердиагностики.
После проведенного анализа результатов скрининга 44 925 женщин, проводившегося в течение 25 лет, было установлено, что 106 (21,9%) из 484 случаев диагностированного рака молочной железы оказались результатом гипердиагностики.
Это означает, что 106 здоровых женщин подвергались лечению без всякой необходимости – ненужному хирургическому вмешательству, лучевой терапии, химиотерапии.
Кроме того, в опубликованном Cochrane review обзоре 10 исследований, охвативших 600 000 женщин, утверждается, что нет никаких доказательств того, что использование для скрининга маммографии как-либо влияет на уровень общей смертности (Cochrane review – систематические обзоры самых важных исследований в области медицины и здравоохранения, признанных на международном уровне как самые высокие стандарты научно-обоснованной медицинской помощи. Обзоры публикуются онлайн на http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html, - М.Э.).

В-третьих, нас поразило выраженное несоответствие между представлениями женщин о преимуществах скрининга с применением маммографии и его пользой, которую можно ожидать в реальности.
При проведении одного из исследований, у 1000 женщин США в возрасте 50 лет, регулярно каждые два года обследовавшихся с помощью маммографии, спросили, как они представляют своё будущее через 10 лет.
Ответы распределились так: 881 женщина ожидала, что будет жива; 80 предположили, что умрут от рака груди и 39 - что умрут от других причин.
Ответы на этот же вопрос 1000 женщин, не проходивших этого теста, распределились следующим образом: 801 женщина не предвидела перемен в своей жизни через 10 лет; 160 – предположили, что умрут от рака груди и 39 – высказали вероятность смерти от других причин.
Таким образом, в представлении женщин регулярное прохождение теста снижает риск смерти от рака груди на 50%.
Как показали анализ данных о смертности от рака груди Национального Института Рака и статистика смертности в США за 2008 г., в реальной действительности: из 1000 женщин, регулярно проходивших тест, 957 оставались живыми, 4 умерли от рака груди и 39 – от других причин.
Однако, в группе женщин, не проходивших теста, данные фактически не отличались: живыми оставались 956, от рака груди умерло 5 и от других причин – 39.
Как могут женщины принять обоснованное решение, если они настолько переоценивают полезность маммографии?

В опубликованном в феврале 2014 г. докладе Швейцарского Медицинского Совета признано, что систематический скрининг с использованием маммографии может предотвратить примерно один случай смерти, связанной с раком груди, на каждую 1000 женщин.
В то же время, как отмечается в докладе, часто наблюдаются вредные последствия применения такого скрининга и, в частности, ошибочные положительные результаты теста и риск гипердиагностики.
На каждый случай предотвращения смерти от рака груди в США, за десятилетний период скрининга женщин в возрасте 50 лет и старше, скорее всего, от 490 до 670 женщин получит ошибочный положительный результат теста и, в связи с этим, повторное исследование; в 70 – 100 случаях будет проведена совершенно не нужная биопсия; от 3 до 14 женщин получат диагноз рака груди, который бы никогда клинически не проявился.
Поэтому Совет рекомендует не вводить никакие новые программы систематического скрининга с применением маммографии, а также ограничить время осуществления существующих.
В дополнение к этому оговорено, что качество всех форм маммографии должно быть подвергнуто оценке, и женщинам должна быть предоставлена чёткая и сбалансированная информация о пользе и вреде скрининга с применением маммографии.

Доклад вызвал бурную реакцию, и его выводы были категорически отвергнуты многочисленными швейцарскими онкологами и организациями, некоторые из которых назвали их "неэтичными".
Одним из главных аргументов, выдвинутых против заключения, сделанного в докладе, было утверждение, что оно противоречит международному консенсусу ведущих специалистов в области онкологии – аргумент, который дал нам основание оценить нашу непредвзятую точку зрения, высказанную, несмотря на стремление сторонников маммографии достичь консенсуса.

Кроме этого, было высказано опасение, что этот доклад растревожит женщин, но мы задаёмся вопросом, как избежать этой тревоги, учитывая имеющиеся данные.

Швейцарский Медицинский Совет не является правительственной организацией, и его рекомендации не имеют юридической силы. Поэтому неясно, окажет ли влияние доклад на политику нашей страны.

Легко продвигать скрининг с использованием маммографии, если большинство женщин верят в то, что такой скрининг предупредит или значительно уменьшит риск развития рака груди и сохранит многие жизни благодаря ранней диагностике агрессивных опухолей.
Мы бы поддержали это убеждение, если бы оно было действительно обоснованным.
К сожалению, это не так, и мы уверены, что женщинам надо сказать правду. С этической точки зрения, программу общественного здравоохранения, осуществление которой приносит больше вреда, чем пользы, трудно оправдать.
Обеспечение чёткой объективной информации, способствование надлежащему уходу, а также предотвращение гипердиагностики и необоснованного лечения будет лучшим выбором.

Перевод и редакция М. Эрмана

Источник: Оригинал на сайте