В своей практике хирурга я часто придерживался позиции, которую считали противоречивой, за что мои коллеги нередко называли меня плохими словами и часто обвиняли в том, что она опасна для жизни и благополучия пациентов. Но проверка временем показывала обратное.

Когда-то Dr. Mendelsohn* сказал, что: "скоро вся область ортодоксальной онкологии исчезнет, так как химиотерапия, хирургия и облучение в лечении рака демонстрируют фундаментальную несостоятельность и научную необоснованность".
Хотя я с этим не согласен, в то же время думаю, что во многих случаях применение названных методов лечения чересчур радикально и слишком "навязывается" пациентам.

Прежде чем перейти к примерам, я хочу подчеркнуть, что частой причиной, почему хирург предпочитает, например, радикальное удаление молочной железы частичной ее резекции, является не только более высокое материальное вознаграждение за тяжелую операцию, но и критика его коллег, и "надзор" администрации госпиталя и адвоката, которые всегда "подглядывают из-за плеча", выискивая нарушения "стандартной практики", сделанные врачом.

Но многие хирурги - это талантливые умельцы, наслаждающиеся своим творчеством во благо людям, а их заставляют работать по-старинке, оперируя методами, которые давно уже были улучшены и усовершенствованы.

В 1960-х г.г. радикальные хирурги, например, настаивали на удалении всех анатомических образований на шее при операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Эта операция, которую делали и молодым женщинам, и девочкам, оставляла после себя безобразный шрам на шее, так как удалялись мышцы и нервы, и делала многих пациентов инвалидами. Понадобилось 20 лет упорства на своей точке зрения в этом хирургическом подходе, прежде чем хирурги согласились, что возможен и менее травматичный подход. Но сразу же следующая агрессивная группа хирургов стала так же настойчиво настаивать на полном удалении щитовидной железы, ссылаясь на то, что в ней можно найти микроскопические очаги рака (in-citu). При этом они полностью не воспринимали информацию о том, что такие очаги находят в 20% нормальных желез и что эти очаги не растут, если пациент получает гормональную терапию. В результате их "красноречия" и/или факта, что за тотальное удаление железы платят больше, чем за субтотальное, многие хирурги стали приверженцами именно этой операции, невзирая на тот факт, что после нее значительно больше больных умирало, имело гипопаратиреодизм, парез голосовых связок, нуждалось в трахеотомии. Их поддержали онкологи, которые настаивали на рутинном использовании радиоактивного йода в повышенных дозах, несмотря на его канцерогенный эффект.

Все, кроме больных, выиграли, ведь цена частичной резекции железы с последующим приемом щитовидного гормона втрое ниже. Исследований, которые бы показывали, что выживаемость больных после тотального удаления железы и облучения выше, чем после субтотальной резекции, нет.

Еще один классический пример - рак молочной железы. Его в течение века лечили чересчур радикально - сначала хирургически, затем с помощью общего облучения, а впоследствии - химиотерапией. Радикальная, калечащая женщин, рутинная мастэктомия была со временем заменена модифицированными и частичными резекциями молочной железы с последующим ее локальным облучением. Это позволило сохранить грудь 70% пациенток. Но ушло более 65 лет, прежде чем врачи согласились с очевидностью…

Еще пример – рак прямой кишки. Безусловно, когда опухоль большая, изъязвленная и прорастает сфинктер ануса и мышцы таза, удаление прямой кишки – неизбежность и больной вынужден будет жить с калоприемником. Но если опухоль маленькая, на ножке, она может быть коагулирована через ректоскоп так же эффективно, как и удалена через разрез промежности и живота. Смертность при первом типе операции – около 10%, после второй - почти равна нулю. При маленькой опухоли обычно нет еще метастазов в прилежащие к ней ткани и лимфоузлы, но если они есть, то даже самая радикальная операция не даст излечения. Несмотря на все названные преимущества щадящей операции, она редко применяется.

Рак поджелудочной железы – еще один противоречивый подход к проблеме. Многие хирурги настаивают на радикальном удалении железы вместе с двенадцатиперстной кишкой во всех случаях, даже когда нет метастазов в печень и лимфоузлы.
Это - операция, при которой 30% пациентов умрет сразу только в результате сложности хирургического вмешательства. Однако, из всех прооперированных только 1% живет более 5 лет. В то же время, есть хирурги, которые учитывают эти сложности, и делают в случае большой опухоли и преклонного возраста пациента паллиативные операции, обеспечивая дренаж желчного пузыря и ликвидируя желтуху, облегчая жизнь больного.

Это о раке. Теперь пару слов о доброкачественных заболеваниях.

В период II мировой войны я работал хирургом в военном госпитале. Мы сделали более 1500 операций удаления аппендикса.
Это было время, когда страх перед острым аппенцитом был настолько велик, что при отсутствии врача, аппендектомию обязан был делать медбрат. Известно, что "разрыв" аппендикса на самом деле означает локальное воспаление брюшины под действием бактерий, но это не "выход" каловых масс в брюшную полость. По мере нарастания числа аппендэктомий параллельно росло число смертельных случаев от этой простой на первый взгляд операции.

Даже сейчас, когда есть сильнейшие антибиотики, многие врачи не видят никакого другого способа лечения аппеницита, кроме операции. В нашей практике, еще в 40-х годах, нам удалось с помощью только что появившегося тогда пенициллина избежать операции у 50 больных с подозрением на "разрыв" аппендикса.

Есть еще одна широко применяемая операция – удаление щитовидной железы по поводу добракачественного образования.
Узелки в щитовидке пальпируются у 10% пожилых людей, но смертность от ее рака настолько низка, что если вы спросите у тысячи человек, то вряд ли хоть один из них скажет, что из-за рака щитовидки он потерял кого-то из своих родственников или друзей. Даже если ответ будет "да", то спросите, умер ли этот человек непосредственно от рака или, может быть, после операции.
Но и маленькие узелки, и общее увеличение железы при воспалении, зобе или гипертиреодизме (болезни Грейвса), развившиеся из-за недостатка йода, продолжают лечить оперативно. Но в одном я точно уверен - если бы пациент знал весь риск операции, он бы крепко подумал перед тем как согласиться на нее.

В настоящее время точность диагностики и чрескожной биопсии настолько велика, что рутинное удаление щитовидки из-за страха рака неоправдано. Большинство кист, например, могут быть удалены с помощью иглы прямо в офисе врача. Есть и другие консервативные возможности.

Сходная ситуация нередко наблюдается при уплотнениях и кистах в молочной железе, жировиках и кистах сальных желез, расположенных в подкожной клетчатке. Во всех этих и многих других случаях требуется и часто имеется простой и щадящий оперативнй подход.

Развитие медицины и техники идет сейчас с такой скоростью, что многие методики устаревают, не успев еще достаточно утвердиться в клинике. Вероятность же, что врач откажется от своей излюбленной операции, которую он уже изучил и за которую получает вознаграждение, в пользу новой и более легкой процедуры, основанной на других принципах, невелика.

Поэтому так важно публике интересоваться тем, что происходит в медицине и, в частности, в хирургии.

Перевод и краткое изложение Беллы Рудницкой.

Полный текст лекции в книге "DISSENT IN MEDICINE"
(Contemporary Books, Chicago)