Бихевиористическая терапия затруднений при оральном приёме медикаментов
по методике постепенного изменения размера капсул

 

J. Helen Yoo и Doreen Granpeesheh

Center for Autism and Related Disorders, Inc.

Аннотация

Два нормально развивающихся ребёнка и один ребёнок с аутизмом были обучены глотать капсулы по простой методике постепенного изменения размера капсул. Все три ребёнка научились глотать капсулы за время менее одного часа в течение 4-14 дней. Количество отказов во время обучения было незначительным. Наблюдение за детьми прекращалось после того, как их родителей обучали проводить занятия самостоятельно. Чтобы доказать эффективность этой методики в общем случае, необходимы дополнительные исследования.

Примерно 26% общей популяции испытывают трудности при глотании таблеток (Anderson, Zweidorff, Hjelde, & Rodland, 1995). Хотя у нас и нет точных данных, единичные наблюдения показывают, что обычно эти трудности встречаются у детей, и в особенности у детей с аутизмом и другими нарушениями развития. Из-за того, что дети не могут принимать лекарства, нарушаются предписания врача, что приводит к ухудшению состояния ребёнка.

Причины затруднений при приёме медикаментов различны. Иногда дети просто не умеют глотать таблетки, в других случаях затруднение возникает из-за тревожной реакции, выработанной в прошлом. Если таблетки можно разжёвывать или лекарство выпускается в жидкой форме, проблема решается. Также можно раскрошить таблетки, растворить содержимое капсулы в питье или спрятать в пище (яблочном пюре). В тех случаях, когда это невозможно, например, лекарство нельзя разжевать или растолочь из-за неприятного вкуса или особенностей высвобождения активного вещества, умение глотать становится просто необходимым. Кроме того, постоянное употребление жидких лекарств приводит к порче зубов из-за неумения чистить зубы, как сообщают некоторые родители.

В литературе можно найти следующие методики, применявшиеся у детей с нормальным развитием: позитивное подкрепление, негативное подкрепление, формирование методом последовательного приближения (shaping), инструктирование (instruction), моделирование (modeling), обучение расслабляться (relaxation training), намеренное игнорирование поведения (planned ignoring), таймаут и корректирующая обратная связь по отдельности и в комбинациях (Blount, Dahlquist, Baer, & Wuori, 1984; Dalquist & Blount, 1984; Funk, Mullins, & Olson, 1984: Pelco, Kissel, Parrish, & Miltenberger, 1987; Sallows, 1980; Wright, Woodcock, & Scott, 1969). Большинство этих детей нормально психически развивались и страдали заболеваниями типа болезни почек (Wright, Woodcock, & Scott, 1969) или лейкемии (Sallows, 1980; Funk, Mullins, & Oison, 1984; Wright, Woodcock, & Scott, 1969).

Очевидно, что у детей с аутизмом приём лекарств также представляет собой проблему, так как часто в дополнение к психическому расстройству они страдают коморбидными заболеваниями, требующими приёма лекарств. Нам известно только одно исследование, где умению глотать капсулы обучались четыре ребёнка с нарушениями развития и коморбидными заболеваниями. В этом исследовании были использованы такие методики, как постепенное изменение размера капсул и пробы (probing), экстинкция (extinction, ослабление условного рефлекса при отсутствии его подкрепления), подкрепление, помещение капсулы на язык с использованием депрессора языка и таймаута (Babbitt et al., 1991).

В этом исследовании мы обучили двух нормально развивающихся детей и одного ребёнка с аутизмом глотанию капсул используя метод постепенно изменения интенсивности стимула.

Испытуемые и условия эксперимента

Испытуемыми были два мальчика и девочка. Мэт (Matt) — пятилетний мальчик с диагнозом аутизм, получающий ABA один-на-один (в среднем 10 часов в неделю). С Мэтом занятия проводились дома. Феликс (Felix) — 6-летний ребёнок с нормальным развитием. Сара (Sara) — 4-летний ребёнок с нормальным развитием. Сара и Феликс проходили занятия в клинике, если не указано иное. По сообщениям, ни один из испытуемых раньше не глотал капсулы.

Сбор данных

Данные собирались путём наблюдения за поведением в течение каждой сессии. Коэффициент согласия наблюдателей (inter-observer reliability, КСН) измерялся для всех видов поведения (диапазон: 5,0 – 62,5% сессий). Далее приведены используемые нами термины:

Методики

Обычная методика. Каждая сессия состояла из трёх упражнений (одно упражнение = одна капсула нулевого размера). Ребёнок сидит перед столом рядом с врачом. Врач демонстрирует капсулу нулевого размера (желатиновая капсула стандартного размера, наполненная целлюлозой, доступна в большинстве аптек) и чашку с водой. Врач просит ребёнка взять и проглотить капсулу таким образом: «Давай ты возьмёшь и проглотишь капсулу» (говорится только при первом упражнении), «Ты готов? Если да, давай!». Если ребёнок проглотил, следует социальное поощрение в течение 10 секунд. Если ребёнок отказывается, упражнение прекращается. Промежуток времени между упражнениями (intertrial-interval, ITI) — 1-2 минуты.

Изменённая методика. Аналогична обычной методике, но сначала предлагаются капсулы наименьшего размера. Если в течение сессии в 2/3 упражнений состоялось проглатывание, берём размер капсулы больше на единицу, если не указано иначе. Все участники получают поздравления после того, как обучение было закончено.

Обучение родителей. Родителей обучали проводить занятия самостоятельно. Сначала родители наблюдали за врачом, получали письменные и словесные указания. Затем родители проводили как минимум одну сессию в присутствии врача.

Результаты

Мэт

Была проведена одна сессия по обычной методике, во время которой он принял 100% капсул (см. рисунок 1). Мэт не отказывался от капсул и не раскусывал их. Однако он и не проглотил ни одной капсулы. Продолжительность сессии 7 минут.

Обучение было начато с капсул 5-го размера. Мэт без отказа принимал и глотал капсулы, но раскусил капсулу при первом упражнении. Немедленно после этого были проведены сессии с капсулами 4-го размера. Он принял и проглотил все, на этот раз без раскусывания. Через неделю размер капсул был изменён до 3-го. Опять он принял и проглотил все. Упражнения с капсулами размеров 2, 1 и 0 прошли в тот же день с теми же результатами. Сессии с 1-м размером капсул проводила мама Мэта, предварительно сама пройдя обучение. Через 5 недель была проведена заключительная сессия, показавшая, что Мэт сохранил навык. Всего на обучение было затрачено 23 минуты, включая промежутки между упражнениями. Заключительная сессия заняла 3 минуты. Включая обычную методику, затраты времени равнялись 33 минутам на протяжении 4 дней. КСН измерялся в 62,5% сессий. КСН был равен 100%.

 

Феликс

Сессии по обычной методике показали, что Феликс принимает 100% капсул (см. рисунок 2), но не проглатывает. Феликс не демонстрировал отказов или раскусывания капсул. Сессии продолжались 5 минут.

В тот же день были проведены сессии по изменённой методике с капсулами 5-го размера. Феликс принял и проглотил 100% без отказов и раскусывания. Капсулы 4-го размера применялись на следующий день, с тем же результатом. После окончания сессии Феликс попросил конфеты. С этой сессии и далее Феликс получал в конце сессии небольшые кусочки Nerds® или Skittles Gum®. Размеры 3, 2 и 1 применялись последовательно в следующие дни, каждый размер в свой день, с тем же результатом. Через неделю мы попробовали капсулы нулевого размера, с тем же результатом. После обучения Феликс смог генерализовать свой навык на капсулы большего размера с витаминами. После первой сессии с витаминами, проведённой врачом, вторую сессию провёл его отец. Так как Феликс выплюнул капсулу, которую вначале положил себе в рот (т. е. принял), (?) he was given a 4l trial, which he accepted, в результате он проглотил 75% капсул. Потом Феликса опустили.

Но на следующий день его родители сообщили, что Феликс не смог генерализовать навык в домашней обстановке. Тогда его пригласили в клинику, где врач попробовал капсулы нулевого размера. Феликс принял 100% капсул, но не проглотил. В тот же день попробовали капсулы 1-го размера, которые он принял и проглотил. Через неделю ему снова предложили капсулы нулевого размера, которые он принял и проглотил. Ещё одна сессия с капсулами нулевого размера была проведена через неделю для закрепления. Феликс принял и проглотил их без проблем. На следующий день были проведены две сессии с витаминами, обе в клинике, одна утром, другая вечером. Он принял и проглотил 100% капсул.

С целью генерализации были проведены две сессии, каждая в отдельный день. Первая сессия проводилась врачом, вторая — отцом Феликса. Как и раньше, (?) Мэт принял и проглотил 100% капсул.

Общее время, включая промежуток времени между упражнениями, составило 55 минут. Генерализация в домашней обстановке заняла 7 минут. Обучение Феликса, включая обычную и изменённую методики и генерализацию, заняло 67 минут в течение 14 дней. КСН, измеренный в 5% сессий, равнялся приблизительно 100%.

 

Сара

Во время проведения первой сессии по обычной методике Сара отказалась от всех капсул (см. рисунок 3). Отказ был выражен вербально (например, «не хочу»). Сессия продолжалась 5 минут.

Обучение Сары было начато с конфет Nerds®, поскольку она категорически отказывалась глотать что-либо, напоминающее капсулу. Сара приняла и проглотила 100% капсул без отказа. Раскусывание или разжёвывание не наблюдалось.

Мы повторили сессию с конфетами Nerds® через три дня, использовав кусочки немного больше по размеру. Она опять приняла и проглотила 100%. После второй сессии с конфетами Саре давали фруктовые конфеты, семена подсолнечника, покрытые шоколадом, и TicTac®, постепенно увеличивая размер. Далее Саре дали капсулы 5-го размера; она немедленно начала плакать и словесно отказываться от приёма. После небольшого упражнения, уменьшившего её иррациональный страх, Саре опять предложили капсулы 5-го размера. Сара с охотой приняла и проглотила 100% капсул размера 5, 4, 3, 2, 1 и 0 без отказов. По окончании сессии с капсулами нулевого размера Сара попросила конфеты. Далее Саре давали кусочек Skittles Gum® в конце каждой сессии.

Сара генерализовала свой навык на капсулы с витаминами большего размера. Первую сессию с витаминами провёл врач, вторую — её мама. После этого Сару отпустили. Мама Сары сообщила, что та генерализовала свои навыки в домашней обстановке и не испытывает трудности при приёме лекарств. Обучение заняло 33 минуты, включая промежутки между упражнениями. Сессия по генерализации и сессия, проведённая родителями, заняли каждая по 3 минуты. Всего, включая обычную методику и генерализацию, обучение заняло 44 минуты и продолжалось 5 дней. КСН, измеренный в 13% сессий, равнялся приблизительно 100%.

Обсуждение

Все три ребёнка при использовании методики постепенного изменения размера капсул научились глотать капсулы за относительно короткое время. Отказы и раскусывание капсул случались редко. Кашель и отрыгивание не наблюдались. Кроме того, родители были успешно обучены проводить занятия самостоятельно.

Затруднения, которые возникли у Мэта с генерализацией, говорят о том, что врач должен планировать занятия по генерализации, а не рассчитывать на то, что это произойдёт само собой (Stokes & Baer, 1977). Хотя Сара и Феликс продемонстрировали генерализацию навыка для капсул с витаминами, которые были больше по размеру, неизвестно, будут ли дети после данного обучения генерализовать навык для таблеток. Также не было исследование влияние положения тела. Поскольку таблетка тяжелее воды и тонет во рту, необходимо запрокидывать голову ребёнка назад , чтобы дать таблетке проплыть вперёд и облегчить глотание. Капсулы же, наоборот, легче воды из-за воздуха, содержащегося внутри желатиновой оболочки. Таким образом, при глотании капсул следует наклонять голову и туловище ребёнка вперёд , чтобы капсула могла проплыть назад (Brown, 1982; Kahn, 1985). В этом исследовании все дети сидели прямо на стуле, наклонившись к столу, и это могло повлиять на лёгкость обучения.

Все три участника этого исследования не имели значимой истории болезни. Мы настоятельно рекомендуем для детей с трудностями при глотании перед выполнением обучения выполнить исследование функции глотания с помощью бария (видеофлюороскопию) для устранения аспирации и исследовать неаспирационные симптомы при глотании (боль, давление, застревание и т. п.).

Пробы не проводились, т. е. после глотания капсулы 5-го (или большего размера) не предлагалась капсула нулевого размера для проверки того, как ребёнок генерализовал свой навык на капсулы большего размера. Необходимо дальнейшее исследование этой возможности.

Другое слабое место этого исследования заключается в том, что все три ребёнка хорошо владели рецептивным языком. Вследствие этого все дети могли класть капсулу (или конфету) в рот без добавочных указаний или просьб. Кроме того, небольшой кусочек конфеты или жевательной резинки, который дети (Феликс и Сара) получали после сессии, мог неумышленно стимулировать готовность к обучению. Поскольку конфеты лежали в той же коробке, что и капсулы и были видны, неудивительно, что дети просили конфеты после установления раппорта с врачом. Чтобы проверить, будет ли данная методика эффективна для других детей, как с нормальным развитием, так и с аутизмом, необходимы дальнейшие исследования.

Рисунок 1. Динамика (сверху вниз): приёма, глотания, разжёвывания и отказов у Мэта.

Рисунок 2. Динамика (сверху вниз): приёма, глотания, разжёвывания и отказов у Феликса.

Рисунок 3. Динамика (сверху вниз): приёма, глотания, разжёвывания и отказов у Сары.

Перевод Roman Beslik