Занятия по модификации поведения для аутичных детей: руководство для родителей и специалистов

Глава 3
Корректировка поведения на ранней стадии аутизма

О чем говорят исследования?

Аутизм. Этот термин используется более полувека, многие понимают его как пожизненный приговор человеку с таким диагнозом. Считалось, что большинство обречены на серьезный или постоянный дефицит общения, игр, отношений с другими и учебы. Очень малая часть людей с аутизмом (менее 5%) в состоянии достичь независимости в действиях, став взрослыми, но и в этой малой группе многие сохраняют, по крайней мере, признаки аутизма. История показывает, что люди с аутизмом требуют продолжительного лечения и поддержки на протяжении всей жизни. Сегодня главное положение состоит в том, что аутизм – это «тяжелая форма пожизненной недееспособности». Считают, что она поддается лечению. Действительно, существует большой выбор лечений, терапий, технологий, которые претендуют помочь (и даже вылечить) и новые методики постоянно появляются.

Однако до недавнего времени ни одно из этих лечений не предложило какого-либо солидного реалистичного основания, меняющего точку зрения о том, что аутизм – это постоянная недееспособность. Теперь несколько работ показали, что один подход к лечению – раннее интенсивное обучение, использующее методы прикладного анализа поведения – может принести реальные результаты для детей с аутизмом: успешное вливание в обычную школу для многих, совершенно нормальное функционирование для некоторых. На самом деле, есть немало научных подтверждений того, что методы прикладного анализа поведения (его еще называют вмешательством в поведение или лечением поведения) могут производить общие и длительные улучшения многих важных навыков для большинства людей с аутизмом, несмотря на возраст. Ни одно другое лечение не предлагает доказательств эффективности, сравнимых с этим.

Не взирая на факты, семьям с маленькими аутичными детьми часто неверно говорят, что все лечения одинаково эффективны, или что еще более неверно, что вмешательство в поведение неэффективно и вредно. Им часто советуют попробовать какое-либо новомодное лечение или сочетать разные методики, которые появились на рынке. Семьи же более удачливые, нашедшие один подход с научным обоснованием эффективности, часто выражают потребность в едином, достаточно сжатом описании исследования по раннему вмешательству в поведение детей с аутизмом. Эта глава отвечает вашим запросам. Ее цель: а) предоставить краткий обзор принципов и методов РВПА; б) сделать обзор статей, опубликованных по этой теме; и в) сделать выводы о том, что нам этот материал дает, и какие вопросы предстоит решать в будущем.

Вмешательство выбора. Анализ поведения

Прикладной анализ поведения использует методы, основанные на научных принципах поведения, чтобы создать социально-полезные навыки и снизить те, что вызывают проблемы. С этой точки зрения, аутизм – это синдром поведенческих дефицитов и избытков, которые имеют неврологическую базу, но, тем не менее, могут меняться под воздействием специальных, тщательно спланированных, конструктивных взаимодействий с окружающими. Исследования показывают, что дети с аутизмом не готовы учиться в типичной обстановке, но многие могут усвоить соответствующие инструкции.

Аналитическое лечение поведения при аутизме базируется на обучении малыми измеряемыми циклами систематически. Каждый навык, который ребенок не проявляет – от относительно простых реакций, как например, смотреть на других, до сложных действий, как спонтанное общение и социальное взаимодействие – разбивается на малые шаги. Каждому шагу обучают (часто поначалу один на один с ребенком) путем специальной реплики (намека) или инструкции (команды). Иногда добавляют подсказку (в виде жеста, движения), чтобы ребенок начал. (Предупреждение: подсказки любого вида надо использовать нечасто и неброско, чтобы ребенок не стал от них зависим). Правильная реакция должна сопровождаться определенным следствием, что установлено, действует эффективно как закрепление—т.е. если одинаковые действия следуют за правильно выполненной командой постоянно, то считается, что этот навык закрепится. Приоритетная цель – чтобы занятия доставляли ребенку удовольствие. Другая цель – научить различать разные стимулы (раздражители): свое имя от других слов, цвета, формы, буквы, цифры и т.д. друг от друга; правильное поведение от неподобающего. Несоответствующие реакции (вспышки гнева, стереотипия, нанесение себе повреждений, уход) явно не закрепляются, они требуют систематического анализа, чтобы определить, какие события действуют как усилители для таких реакций. Предпочтительно, чтобы ребенка приобщали к правильным реакциям, которые не совместимы с неподобающими.

Попытки научить повторяются много раз, первоначально в быстрой последовательности, пока ребенок не отреагирует без подсказок взрослого. Действия ребенка записываются и оцениваются по специальным объективным позициям и критериям. Данные заносятся в таблицу, чтобы была видна картина достижений ребенка, позволяющая учителю или родителю регулировать обучение, если желаемых результатов нет. Время и этапы определяются точно для каждого ребенка и каждого навыка. В это смысле обучение высоко индивидуализировано.

Чтобы добиться лучших результатов, самые необходимые навыки отрабатываются и закрепляются во многих незапланированных ситуациях. Некоторых детей отдельным навыкам можно учить в относительно непланируемой обстановке с самого начала. Такие «случайные» и «естественные» возможности тренировки следует тщательно продумывать. Однако помните, что они должны быть последовательными и частыми. В идеале, постепенный переход от индивидуальных занятий к малым группам, а затем к большим. Простые ответы систематически соединяются в сложные. Основное внимание уделяется тому, как научить ребенка учиться самому у окружающих и как действовать в этом окружении, производя положительные действия для себя, семьи и других.

Эффективное и этическое применение методов прикладного анализа поведения требует специальной подготовки, которую заинтересованным родителям следует искать. Как любое лечение, это может быть применено неверно, намеренно или нет. Крайне важно иметь компетентное, хорошо подготовленное руководство аналитического поведения и консультации по нескольким причинам. Исследования показывают, что стереотипное, разрушительное поведение часто вызвано специфическими (не всегда очевидными) событиями, подкрепленными сенсорной стимуляцией, вниманием других, прекращением просьб и команд или сочетанием этих элементов. С благими намерениями, но, не зная этого, не имеющие опыта в необходимой оценке и процессах изменения поведения, вы будете контактировать с ребенком так, что лишь увеличите проблемы. Например, предоставляя ребенку внимание, сенсорную стимуляцию или возможность не выполнять требования, следующие за примерами самоповреждения, можно увеличить вероятность таких случаев.

К тому же, процедуры, которые предназначены для сокращения неподобающих реакций, такие как тайм-аут из положительного закрепления, могут принести обратный эффект. Одно из ключевых условий достижения целей продолжительного лечения – постоянство. Тот, кто ухаживает за ребенком и не знает событий, которые могут привести к проблемному поведению, часто непоследовательны в обращении с ребенком. Они могут непреднамеренно давать ребенку путанные команды, которые будут мешать выработке навыков адаптации и усиливать, а не снижать неверную реакцию. Далее, если процедуры изменения поведения не проводятся постоянно и последовательно в привычной обстановке, с привычными людьми и в обычное время, любые успехи, которые малыш делает, могут пропасть даром. К счастью, исследования показывают, что многие родители учатся быть последовательными учителями для своего ребенка и могут играть жизненно важную роль в его лечении.

 

Раннее вмешательство в поведение: находки исследований

Методы РВП доказали свою эффективность в улучшении широкого круга навыков у детей и взрослых с аутизмом. Однако, пока лишь немногие работы оценили эффективность многих приемов, объединенных в общую интенсивную программу для детей дошкольного возраста. Те, что были опубликованы в журналах, описаны в следующих разделах. Сначала помещено исследование о раннем домашнем вмешательстве, затем о школьном и в специализированном центре.

Исследования, включенные в книгу, дают оценку результатам обязательной программы поведения на общие функции детей с аутизмом или глубоким расстройством развития (PDD). Т.е. исследователи измерили влияние на интеллектуальную функцию ребенка, язык, социальное взаимодействие, адаптивные (самообслуживание) навыки, игровые, болезненное поведение. Некоторые ученые использовали глобальные измерения, которые выделили несколько сфер навыков (стандартные, объективные тесты на интеллект (IQ), шкалы развития. Шкалы адаптивного поведения, или вращение в школах для типично развивающихся детей); другие использовали некоторые специфичные измерения. Работы, показывающие, что поведенческое вмешательство может производить большие изменения в отдельных и важных сферах, таких как общение со сверстниками и поведение в классе, различные языковые умения, не были включены в эту главу просто потому, что их слишком много.

Домашнее вмешательство. Проект университета Лос-Анжелеса

Экспериментальная группа 19 детей с аутизмом получала интенсивное обучение по 40 часов в неделю индивидуально. Выполняли проект, в основном, студенты университета. Для сравнения другим детям проводили обучение менее 10 часов в неделю (индивидуально). Еще одна группа (21 ребенок) получала обучение не по программам Лос-Анжелесского университета. Для всех курс – 2 года.

Группа 1 (19) проходила обучение дома, в школе, в обществе. Обучение было направлено на расширение словаря, внимание, имитацию, социальное общение, подходящие возрасту самостоятельные игры и самообслуживание, а также на снижение вспышек гнева, агрессивности, стереотипного и ритуального поведения. После первых 2-х лет, было решено, что дети, которые были в состоянии учиться в обычных условиях, станут получать 10-часовые занятия или меньше в неделю, пока они ходили в детский сад и минимум консультаций специалистов, когда они были в первом классе. Дети, которые еще не могли приспособиться к групповым занятиям, продолжали получать 40-часовую терапию до 6 лет. Дети из другой контрольной группы в дополнение к 10 часам занятий получали другие методы вмешательства. Последняя группа (21) тоже имела дополнительные приемы, но не интенсивное лечение поведения.

Все дети были вновь тестированы в 6-7 лет, экзаменующие не знали, к какой группе они принадлежат. Этот тест выявил разительные различия между группой в 19 человек и другими группами. 9 из 19 (47%) успешно закончили 1-ый класс и получили средний или выше среднего уровень интеллекта (94-120; 100 – средний). Это было на 37 баллов выше, чем до курса лечения и на 31 балл выше, чем в группе с меньшим количеством занятий. 8 (42%) детей успешно закончили первый класс для детей с задержкой речи и неспособных учиться. Они получили IQ среднего уровня для детей с умственным отставанием. Они достигли значительных успехов в большинстве других сфер (общение, адаптация), но недостаточно, чтобы участвовать в обычном учебном процессе. Два оставшихся ребенка были помещены в класс детей с отставанием и получили уровень IQ, говорящий о сильной задержке развития. А из двух других групп лишь один ребенок закончил первый класс и получил средний уровень интеллекта.18 (45%) были в классах для детей, неспособных к учебе и 21 (53%) в классах с аутизмом. Их интеллектуальный уровень остался прежним.

9 детей из первой группы участвовали в долгосрочном исследовании. Их тестировали еще в 13 лет. 8 из 9 продолжали справляться со школьной программой. Один был переведен в спецкласс. Но другой ребенок, который ранее не справлялся с программой общеобразовательной школы, теперь был зачислен. В целом, экзаменующие не могли отличить детей из бывшей группы интенсивной терапии от обычных детей того же возраста по тестам в познавательном, учебном, социальном уровнях или умениях адаптации.

Потрясающее исследование Ловааса и его коллег открывает несколько возможностей. Первое: оно полагает, что интенсивное обучение, которое требует от детей с аутизмом активно контактировать со своим физическим и социальным окружением и предоставляет им постоянные дифференцированные последствия, может привести к абсолютно нормальному функционированию для многих. В противовес тому, что многие критики говорили, вмешательство в поведение не обязательно проявляется лишь в детях, которые просто “нормально действуют” механически. Если бы это было так, дети, достигшие лучших результатов, не проявляли бы достаточной гибкости, чтобы быть признанными нормальными учителями и экзаменаторами, которые не знали их историй. Действительно, нет твердых подтверждений того, что вмешательство в поведение усугубляет аутизм или превращает детей в роботов – но такие неверные концепции продолжают существовать. Второе: практика показывает, что этот подход достигает гораздо лучших результатов, чем любая другая из применяемых методик. Третье: для достижения оптимальных результатов дети должны проходить курс интенсивного вмешательства на протяжении многих часов еженедельно в течении длительного периода времени. Естественное поведение было достигнуто лишь теми, кто получал интенсивную терапию по 40 часов в неделю, 50 недель в год, по крайней мере, в течение 2-х лет. Те, кто получал 10 часов или совсем не получал, за исключением одного, не показали улучшений.

Как и многие исследования, работа Ловааса не дает окончательных ответов на все вопросы о раннем лечении аутизма. Они ставят вопросы, некоторые из которых рассмотрены в этой главе, другие еще предстоит изучить. Самый острый вопрос: как именно отличались большинство детей до начала курса в группе интенсивного лечения от 47% с лучшими результатами? Отсюда еще более объемный вопрос. Каким детям больше подходит этот курс? Есть ли характеристики (например, степень отставания развития, уровень и курс языкового развития, стиль учебы и т.д.), которые можно учесть, пока курс еще не начали или в начале лечения, чтобы определить, будет ли ребенок более или менее успешен? Например, другое исследование показало, что развитие нужного словарного запаса к возрасту 5 лет ассоциируется с наиболее положительными результатами в дальнейшем. Также, несмотря на ограниченность, уровень IQ – относительно хороший предсказатель дальнейшей адаптации в учебе и жизни. Большинство из 47% детей научились имитировать к концу 3-х месяцев интенсивного курса, хотя многие почти или совсем не владели голосовой речью, когда лечение началось.

Другой вопрос связан с природой вмешательства. В качестве терапевтов в исследовании Ловааса были разные люди. Большинство – студенты и родители. Вполне возможно, манеры и умения, с которыми они проводили лечение, отразились на разнообразии, с которым дети реагировали. Опубликованные статьи сообщали только общую информацию о том, как готовили терапевтов и что они делали, а не конкретные данные о том, насколько хорошо и последовательно они действовали на протяжении курса. Конечно, авторам часто приходится пропускать какие-то детали из-за ограничения объема изданий, определяемого редактором. Поэтому Ловаас рекомендует заинтересованным свою книгу “The ME Book” (Lovaas et al., 1981). Но эта книга не включает многих последних обучающих приемов.

К началу