Аутичное расстройство (аутизм), синдром Аспергера, синдром Ретта и неспецифическое первазивное расстройство развития (НПРР) ( PDD - NOS ) составляют многообразный спектр нейрологических расстройств развития, часто обозначаемых общим термином Расстройства аутичного спектра, или РАС, которые определяются по поведенческой симптоматике и характеризуются нарушениями в общении и социальном взаимодействии, а также ограниченным и повторяющимся репертуаром поведения. За последнее десятилетие количество детей с диагнозом РАС значительно возросло, и в настоящее время, по оценкам, 1 из 150 детей в США болен РАС. РАС традиционно считаются «статическими» нейрологическими расстройствами развития, причина которых неизвестна, а проверенных и эффективных методик лечения – очень мало. Распространено использование лекарств для лечения РАС. Согласно некоторым исследованиям, более 45% детей с РАС принимают психотропные препараты. В настоящее время для лечения аутизма FDA одобрен только рисперидон (для симптоматического лечения раздражительности), но это лекарство потенциально имеет серьезные побочные действия. Поскольку число новых, нетрадиционных и/или неодобренных FDA методов лечения детей с РАС растет, врачей, лечащих таких детей, часто просят выписать рецепт или дать совет по таким методам лечения.

Цель этой обзорной статьи – сравнить и критически оценить опубликованные научные данные по новым и вновь возникающим терапиям для лечения РАС – расстройств с неясными и неопределенными биологическими методами лечения. Для этого мы произвели систематический поиск литературы в системе Pubmed и Google Scholar за период с 1966 года по апрель 2009 года с целью выявить все относящиеся к делу исследования на всех языках. Поиск производился по ключевым словам autism или autistic или pervasive или PDD во всевозможных комбинациях с названиями терапий, перечисленных в этой статье. Список потенциальных терапий для поиска был составлен на основе списка терапий Института Исследований Аутизма ( Autism Research Institute ) (см. Таблицу 1), а также на основе обзорных статей и знаний автором медицинской литературы. Также был произведен поиск по библиографии в найденных статьях, чтобы выявить дополнительные исследования. Все найденные исследования, имеющие отношение к делу (включая отчеты об отдельных случаях из практики), перечислены в этой статье. Из-за большого количества рассмотренных статей, невозможно описать в этой статье подробно каждое исследование. По некоторым методам лечения мы нашли много подтверждающих исследований, а по некоторым – не нашли ни одного или нашли очень мало исследований. Каждое найденное исследование было сначала оценено, чтобы определить его уровень доказательности от 1 до 5 по шкале доказательности, описанной в Таблице 2. Использование такой шкалы необходимо, тем более что некоторые рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые испытания (РДСПКИ)1), проведенные на лицах с РАС, показали высокие положительные результаты от использования плацебо - от 30 до 37% [17,18]. Самый высокий уровень доказательности (1а или 1 b ) был присвоен систематическим обзорам (СО) рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с однородностью вариации (включая Кохрановские обзоры)2) или высококачественным проспертивным РКИ. Наименьший уровень доказательности (уровень 4 и 5) был присвоен отчетам об отдельных случаях из практики или исследованиям, основанным на экспертном мнении без критической оценки (см. Таблицу 2). После того, как все найденные исследования по каждой терапии были таким образом оценены, был определен класс рекомендуемости по каждой терапии, см. Таблицу 3 [16], где класс А включает в себя терапии, основанные на исследованиях уровня 1, а класс D включает в себя терапии, основанные на исследованиях уровня 5, а так же исследованиях любого уровня, результаты которых противоречивы, не позволяют сделать какие-либо выводы, и исследованиях, не обнаруживших никаких улучшений от терапии. Если по терапии не было найдено вообще никаких исследований, то такая терапия была отнесена в класс N (нет исследований). Классы, присвоенные каждой терапии, резюмированы в Таблицах 4-6. Краткий обзор терапий и их действия на некоторые виды аутичного поведения можно найти в Таблице 7. Ни одна из терапий, рассмотренных в этой статье, в настоящее время не одобрена FDA для лечения РАС.

Многие из рассмотренных терапий попадают в категорию комплементарной и альтернативной медицины (КАМ). КАМ определяется как «широкий спектр лечебных ресурсов, которые охватывают все системы, модальности и виды практики здравоохранения, а также соответствующие им теории и убеждения, кроме тех, которые присущи политически доминирующей системе здравоохранения в конкретном обществе или культуре в данный период» [19]. Некоторые методы КАМ подтверждаются медицинской литературой и в конце концов становятся стандартной медицинской практикой [15]. Использование КАМ нередко даже для обычно развивающихся детей [20]. Одно обзорное исследование 376 семей с детьми с особыми нуждами, показало, что большой процент из них использует КАМ, особенно, если болезнь ребенка считается неизлечимой (76%) [21]. Использование КАМ для лечения детей с РАС распространено в США. В некоторых исследованиях было установлено, что от 52% до 74% детей получают такие терапии [22,23] по сравнению с 24-28% типично развивающихся детей [20,22]. Использование КАМ для детей с РАС велико и в других странах мира, таких как Канада (52%) и Гонконг (41%) [24]. Институт Исследований Аутизма отслеживает влияние различных терапий, таких как биодобавки и медикаменты, на детей с РАС. Они обобщили и проранжировали данные из более чем 26000 анкет, заполненных родителями. 20 наиболее эффективных по мнению родителей терапий (за исключением диет), проранжированные в порядке уменьшения % детей, показавших улучшение, приведены в Таблице 1 [25]. Большинство родителей сообщают, что альтернативные терапии или эффективны или бесполезны, но в целом безвредны [23], хотя одно исследование показало, что 9% детей использовали потенциально небезопасную терапию КАМ [26]. Во многих случаях лечащий врач ребенка не знает о том, что для его лечения используются альтернативные методы [15]. Врачи, которые поощряют использование нетрадиционных методов лечения, чаще всего рекоммендуют такие терапии, как использование мультивитаминов, незаменимых жирных кислот, мелатонина и пробиотиков [27].

В одном анкетном опросе, большинство родителей, имеющих ребенка с расстройством развития, оценили знания КАМ лечащего врача их ребенка «как хуже, чем нейтральные» [28]. Национальный обзор 745 педиатров обнаружил, что к 87% из них родители обращались с вопросами о нетрадиционных методах лечения, но менее 5% чувствовали, что «достаточно осведомленны» о таких методах [29]. Комитет по детской инвалидности Американской Академии Педиатров рекоммендует, чтобы нетрадиционные методы лечения обсуждались без излишней критики, и чтобы лечащие врачи давали «сбалансированные рекоммендации по вариантам лечения» и информацию о возможных рисках [15]. Врачи должны стараться работать с семьями, которые выбирают нетрадиционные методы, даже если между врачом и родителями существуют некоторые разногласия по философии лечения [27,30]. Более того, врачи должны сделать частью своей стандартной практики спрашивать родителей о том, используют ли они нетрадиционные методики для лечения своих детей с РАС, и поддерживать открытый диалог относительно этих методик и доказательств, подкрепляющих использование КАМ [14,27]. Так как многие врачи вероятно не знают о новых, нетрадиционных и/или неодобренных методах, которые используются для лечения некоторых детей с РАС, эта статья описывает наиболее часто применяемые их них.

Некоторые терапии, описанные в этой статье, основаны на принципах питания. Интерес к терапиям, основанным на питании, для лечения детских расстройств в последние годы возрос, и некоторые биодобавки, такие как фолиевая кислота, полиненасыщенные жирные кислоты [31], тирозин, триптофан и холинлецитин [32], показали способность к облегчению психиатрических расстройств, таких как глубокая депрессия, биполярное аффективное расстройство, шизофрения и беспокойство [33]. Несколько ДСПК исследований на типично развивающихся детях обнаружили значительные когнитивные улучшения от использования некоторых биодобавок и от увеличения количества съедаемых фруктов и овощей, даже у детей, которые хорошо питались [34-38]. Для лечения РАС было предложено использование и макронутриентов (таких как амино кислоты и жиры) и микронутриентов (таких как витамины и минералы), потому что у детей с РАС часто встречается нехватка этих веществ. Например, одно исследование 138 детей с РАС и 298 типично развивающихся детей показало, что у аутичной группы было намного больше проблем с питанием, и они ели меньше фруктов, овощей и белка, хотя предпочтения родителей в еде тоже влияли на выбор пищи [39]. В еще одном исследовании 46 детей с РАС многие потребляли недостаточное количество пищевых волокон, кальция, железа и витамина D [40].

Многие терапии, рассмотренные в этой статье, уменьшают воспаление и/или оксидативный стресс. Недавние сведения связывают с оксидативным стрессом многие психиатрические расстройства [41,42], в т.ч. РАС [43-47]. Более того, иммунологические проблемы и воспаление нередко сопутствуют психиатрическим заболеваниям [48]. Несколько недавних исследований лиц с РАС обнаружили у них признаки церебрального воспаления [49-53] и воспаления желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [54-57]. Проблемы ЖКТ, такие как ЖК рефлюкс или эзофагит ( воспаление слизистой оболочки пищевода ), хронические запоры или энкопрез, непереносимость лактозы и ограниченная диета, являются довольно распространенными среди детей с РАС. Например, в одном исследовании 36 детей с аутизмом, которых направили к гастроэнтерологу из-за проблем с ЖКТ, рефлюксный эзофагит был обнаружен у 69% детей, хронический гастрит – у 42%, хронический дуоденит - у 67%, низкая активность ферментов, расщепляющих углеводы, - у 58% [58]. Еще одно исследование 50 детей с РАС и 50 типично развивающихся детей показало, что в аутичной группе 70% детей имело историю проблем с ЖКТ, а в контрольной группе – только 28% ( P <0.001) [59]. Наиболее частые проблемы с ЖКТ, найденные еще в одном исследований 112 детей с аутизмом, направленных к гастроэнтерологу, включали диарею (28%), газообразование (60%), вздутый живот (38%), боль в животе (38%), и закупорку кишечника фекальной массой (19%); 80% детей имели как минимум одну проблему с ЖКТ, и эти проблемы встречались у детей из этой группы намного чаще чем среди их 44 типично развивающихся братьев и сестер [60]. Несколько исследований также обнаружили у детей с РАС дизбиоз, в т.ч. более высокий уровень клостридии [61-63] и дрожжей кандида альбиканс [64] в ЖКТ. Некоторые симптомы, которые обычно называют «аутичным поведением», могут на самом деле быть проявлением этих скрытых медицинских проблем. Например, агрессия и самоагрессия у некоторых детей с РАС может быть вызвана болью из-за желудочно кишечного рефлюкса, и лечение этой медицинской проблемы может уменьшить такое проблематичное поведение [65].

Каждая терапия, рассмотренная в этой статье, классифицируется либо как «биологическая» (т.е. биодобавки, исключающие диеты и медикаменты), либо как небиологическая (нейрологическая обратная связь, массаж) [66]. Все терапии в этой статье упорядочены сначала по классификации (сначала - биологические, потом - небиологические), затем по классу достоверности (от А до D ), затем по алфавиту. В этом обзоре не рассматривается прикладной анализ поведения ( ABA ), эффективность которого для детей с РАС доказана [23,30].

Таблица 1. 20 наиболее эффективных терапий комплементарной и альтернативной медицины для детей с РАС, кроме диет*

Ранг	Терапия	Улучшилось % ( a )	Нет изменений % ( b )	Ухудшилось % (c)	Количество оценок (d)	класс
1	Хелирование	74	23	3	803	C
2	Инъекции МВ12	67	26	7	170	D
3	Мелатонин	65	27	8	1105	A
4	B12 орально	61	32	7	98	D
5	HBOT	60	34	5	134	B
6	Пищеварительные ферменты	58	39	3	1502	D
7	Жирные кислоты	56	41	2	1169	C
8	МВ12 (спрэй)	56	29	15	48	D
9	Масло печени трески	51	45	4	1681	C
10	Витамин B6( PLP )	51	37	12	529	C
11	Цинк	51	47	2	1989	N
12	B6/магний	48	48	4	6634	C
13	Фолиевая кислота	43	53	4	1955	D
14	Витамин B3	43	52	4	927	N
15	Витамин С	43	55	2	2397	B
16	ДМГ	42	51	8	5807	D
17	ТМГ	42	43	15	803	D
18	Трансфер фактор	42	48	10	174	D
19	Витамин А	41	57	2	1127	D
20	5- HTP	40	47	13	343	D

5- HTP – 5-гидрокситриптофан, ДМГ – диметилглицин, HBOT – гипербарическая оксигенация, MB 12 – метилкобаламин, ТМГ – триметилглицин.

*Согласно оценкам из примерно 26000 анкет родителей (проранжировано в порядке уменьшения процента детей, у которых произошли улучшения от терапии), составлено Институтом Исследования Аутизма [25], вместе с классом рекоммендуемости, определенным в этой статье

(a) Процент детей, у которых по мнению родителей произошло улучшение, (b) процент детей, у которых по мнению родителей не наблюдалось заметных перемен от терапии, (с) процент детей, которым по мнению родителей стало хуже от терапии, (d) количество родителей, заполнивших анкету по терапии. Сумма процентов может не равняться 100% из-за округления.

Таблица 2. Уровень доказательности

Уровень	Описание
1a	СО или мета-анализ РКИ с однородностью или Кохрановский обзор с благоприятным заключением
1b	Проспективные высококачественные РКИ
2a	СО когортных (проспективных, нерандомизированных) испытаний с однородностью
2b	Отдельное когортное (проспективное, нерандомизированное) испытание, или РКИ низкого качества
3a	СО ретроспективных исследований «случай-контроль» с однородностью
3b	Отдельное ретроспективное исследование «случай-контроль»
4	Серия случаев или отчетов
5	Экспертное мнение без критической оценки или основанное на физиологии или лабораторных исследованиях

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание; СО – систематический обзор.

Источник: адаптировано из [16].

Таблица 3. Класс рекомендуемости

Класс	Описание
A	По крайней мере одно исследование уровня 1 a или два исследования уровня 1 b
B	По крайней мере одно исследование уровня 1 b , 2 a или 3 a , или два исследования уровня 2 b или 3 b
C	По крайней мере одно исследование уровня 2 b или 3 b , или два исследования уровня 4
D	Доказательства уровня 5, или исследования с противоречивыми или неопределенными результатами, или исследования, не обнаружившие никаких улучшений
N	Не было найдено ни одного исследования

Источник: адаптировано из [16].